После тяжёлой травмы или остановки сердца человек может прийти в состояние, в котором есть сон и бодрствование, глаза открываются, но он не реагирует на обращения. Родные спрашивают: слышит ли он, понимает ли? Ответ в последние десятилетия оказался сложнее, чем «нет». Ниже общие сведения; решения о конкретном пациенте принимают врачи вместе с семьёй.

Состояния нарушенного сознания

  • Кома. Глаза закрыты, нет цикла сна и бодрствования, нет реакции на раздражители. Длится обычно дни и недели, затем человек пробуждается, умирает или переходит в другое состояние.
  • Вегетативное состояние (в новой терминологии «синдром ареактивного бодрствования»). Цикл сна и бодрствования есть, глаза открыты, возможны движения и звуки, но нет признаков осознания себя и окружения. Термин «стойкое вегетативное состояние» ввели Брайан Дженнетт и Фред Плам в 1972 году.
  • Минимально сознательное состояние. Нестабильные, но явные признаки осознания: выполнение простых команд, взгляд за предметом, целенаправленные движения (Джозеф Джиачино и коллеги, 2002).
  • Синдром «запертого человека». Это не нарушение сознания: человек в сознании, но парализован почти полностью и общается движениями глаз. Его легко принять за вегетативное состояние, поэтому так важна тщательная проверка.

Шкала комы Глазго

Грэм Тисдейл и Брайан Дженнетт в 1974 году предложили шкалу для быстрой оценки: открывание глаз (от 1 до 4 баллов), речевой ответ (1–5), двигательный ответ (1–6). Сумма от 3 до 15. Чем меньше, тем тяжелее. Шкала удобна для динамики и общения врачей, но не различает вегетативное и минимально сознательное состояния; для этого применяют более подробную шкалу восстановления после комы (CRS-R).

Опыт Оуэна

Эдриан Оуэн с коллегами в 2006 году в Science описали молодую женщину, пострадавшую в автомобильной аварии и официально находившуюся в вегетативном состоянии: по клиническим тестам она не отвечала. В томографе ей говорили: «Представьте, что вы играете в теннис». У здоровых людей это включает дополнительную моторную область. То же самое показала томография у пациентки. Когда просили мысленно пройтись по комнатам своего дома, включалась область, связанная с пространственной навигацией, как и у здоровых. Участвовать в таких заданиях можно только при понимании инструкции и сознательном выборе, поэтому авторы заключили, что пациентка осознаёт себя и окружение, хотя внешне это не проявляется.

В 2010 году Мартин Монти и коллеги (NEJM) проверили 54 пациентов: в пяти обнаружили признаки сознательных ответов, а один смог отвечать на вопросы «да» и «нет» с помощью этих двух образов. Но способ имеет ограничения: нужна сложная аппаратура, отрицательный результат не доказывает отсутствие сознания, усталость и колебания внимания у пациента влияют на ответ.

Ошибки диагноза

Керолин Шнакерс и коллеги (2009) оценили, что до сорока процентов пациентов, которых считали вегетативными по обычному осмотру, оказывались минимально сознательными при тщательной оценке. Поэтому рекомендуется повторные оценки опытными специалистами с использованием специальных шкал.

Что это значит

  • Внешнее отсутствие реакции не гарантирует отсутствие сознания.
  • Обращаться к пациенту и обсуждать при нём тяжёлые решения стоит так, как будто он слышит.
  • Прогноз зависит от причины (травма или остановка сердца), возраста, времени и тщательности оценки; общих обещаний дать нельзя.
  • Вопросы о продолжении поддержки решают команда врачей, семья и закон, и они касаются этики не меньше, чем медицины.

См. также «Расщеплённый мозг» и «Как работает фМРТ».